Vitamin D är avgörande för att upprätthålla normala kalciumnivåer genom att bidra till kalciumabsorptionen. D-vitaminbrist är mycket vanlig före bariatrisk kirurgi och förblir en oro efteråt. Här redogörs för vad vetenskapen säger om D-vitaminbrist före och efter bariatrisk kirurgi samt hur benhälsa bedöms och hanteras.
Viktiga slutsatser
- Bristnivåer på 71,4–89,7 % har rapporterats före operation, och ökar med BMI.
- Bariatrisk kirurgi kan minska bentätheten, men adekvat tillskott kan till största delen vända detta.
- Rutinsmässigt förebyggande tillskott: kalcium 1 200–1 500 mg/dag och D-vitamin 3 000 IE/dag.
Preoperativ period
Personer med obesitas har större fettmassa, så mer D-vitamin krävs för att upprätthålla normala koncentrationer, eftersom D-vitamin lagras i fettceller. 1 Peterson et al. fann en bristfrekvens på 71,4 % bland de 58 patienter som studerades, där bristen var vanligast i minoritetsgrupper. Melaninkoncentrationen i huden är en riskfaktor för D-vitaminbrist, eftersom melanin hämmar syntesen av D-vitamin. 1 En annan studie visade att 89,7 % av patienterna hade 25-OH-D-nivåer under 76,0 nmol/l, 61,2 % under 50,0 nmol/l och 25,4 % under 25 nmol/l. När BMI ökade ökade också graden av D-vitaminbrist. 2
Postoperativ period
Det finns belägg för att viktminskningsingrepp kan påverka bentätheten negativt, påskynda benförlust och öka benbräcklighet. 3 Dessa effekter kan dock till största delen reverseras med adekvat tillskott efter operation. 4 S-kalciumnivåerna förblir ofta inom normala gränser efter operation tack vare kroppens regleringsmekanismer. Tyvärr har personer med obesitas vanligtvis avvikande 25(OH)D-nivåer på grund av att D-vitamin lagras i fettvävnad samt en stillasittande livsstil med mindre solexponering. 4 Man tror att förändringar i koncentrationen av hormoner i tarmen efter sleeve gastrectomy kan orsaka D-vitaminbrist efter operation. 5
- Frakturrisk (Lu et al.): en tolvårig studie visade att av 1 775 patienter som genomgått ett restriktivt ingrepp hade 154 (8,7 %) frakturer. Frakturfrekvensen var 1,6 % efter 1 år, 2,37 % efter 2 år, 1,69 % efter 5 år och 2,06 % efter mer än 5 år, främst i extremiteterna. 3
- Mihmanli et al.: av 119 patienter efter sleeve gastrectomy behövde 32,7 % högdos D-vitamintillskott för att motverka brist 12 månader efter operation. 5
- Carrasco et al.: D-vitaminbrist hos patienter med sleeve gastrectomy var 31,6 % preoperativt, 5,6 % efter 6 månader och 15,8 % efter 12 månader; hyperparatyreoidism var 57,9 % preoperativt, 31,6 % efter 6 månader och 5,3 % efter 12 månader. Patienter med högre intag av D-vitamin och kalcium från kost och tillskott hade lägre nivåer av paratyreoideahormon, och kalciumintag närmare ASMBS rekommendationer var associerat med mindre benförlust i ländryggen. 6
- Pluskiewicz et al.: bentätheten minskade med 1,2 % i ryggraden, 7 % i lårbenshalsen och 5,3 % i totalhöften 6 månader efter sleeve gastrectomy. 7
Nedan följer en genomgång av bedömning och hantering av benhälsa hos kirurgiska patienter (tabell 1) samt rekommendationer för kalcium- och D-vitamintillskott (tabell 2). 8
Tabell 1 – Utvärdering och hantering av benhälsa hos kirurgiska patienter
| Parameter | Preoperativ handläggning | Postoperativ handläggning | Behandling |
|---|---|---|---|
| Kalcium | Serumparatyreoideahormon, serumkalcium, 25(OH)D; DXA av rygg och höft för kvinnor över 65 år, män över 70 år och patienter med tillstånd associerade med benförlust eller låg benmassa | 1 200–1 500 mg/dag. Monitorera serumparatyreoideahormon, kalcium och 25(OH)D var 6–12:e månad, därefter årligen. DXA av rygg och höft 2 år postoperativt, därefter var 2–5:e år | Utvärdera sekundära orsaker om benmassan är låg preoperativt. Överväg bisfosfonater när bentäthets-T-score är under −2,5 |
| Vitamin D | 25(OH)D, serumparatyreoideahormon | 3 000 IE/dag behövs för att nå 25(OH)D över 30 ng/ml. Monitorera serumparatyreoideahormon och 25(OH)D var 6–12:e månad, därefter årligen. 24-timmars urin-kalcium efter 6 månader, därefter årligen | För snabb korrigering av brist: mer än 3 000 och mindre än 6 000 IE vitamin D3/dag, eller 50 000 IE vitamin D2 1–3 gånger per vecka. Svår malabsorption kan kräva högre doser på upp till 50 000 IE D2 eller D3 1–3 gånger per vecka till en gång dagligen. Höga doser av vitamin D bör ges under en begränsad period och övervakas av medicinsk personal |
| Protein | Serumalbumin; serumprotein, prealbumin och DXA av fettfri massa kan också mätas | 60–80 g/dag eller 1,1–1,5 g/kg ideal kroppsvikt. Monitorera serumalbumin efter 6–12 månader, därefter årligen | Oral proteintillskott eller enteral/parenteral nutrition vid behov |
| Fysisk aktivitet | Ej tillämpligt | Måttlig aerob fysisk aktivitet i minst 150 minuter/vecka, med målet 300 minuter/vecka. Styrketräning 2–3 gånger i veckan | Ej tillämpligt |
Anpassat från Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabell 2 – Rekommendationer för kalcium- och vitamin D-tillskott
| Kalcium | Vitamin D | |
|---|---|---|
| Tröskelvärden | Serumkalcium (utan njursjukdom): 9–10,5 mg/dl. Serumparatyreoideahormon: hyperparatyreoidism över 65 pg/ml | Referensintervall för 25(OH)D 30–100 ng/ml; önskat intervall 30–50 ng/ml; insufficiens 20–30 ng/ml; brist under 20 ng/ml |
| Rutinmässigt förebyggande tillskott | 1 200–1 500 mg/dag | 3 000 IE/dag |
| Supplementär källa | Kalciumcitrat föredras framför kalciumkarbonat, eftersom dess absorption inte beror på magsyrans surhetsgrad | D3 är mer potent än D2, men båda kan vara effektiva och dosberoende |
| Ytterligare överväganden | Uppdelade doser om högst 600 mg, minst 2 timmar från produkter som innehåller järn; kalciumkarbonat ska tas med måltider, kalciumcitrat med eller utan måltider | För bästa absorption, ta vitamin D med måltider som innehåller en fettkälla |
| Tolerabel övre intagsnivå | 19–50 år: 1 500 mg/dag; över 51 år: 2 000 mg/dag; graviditet/amning: 2 500 mg/dag | Över 9 år: 4 000 IE/dag |
| Säkerhet och riskbedömning | Möjliga biverkningar vid överintag inkluderar ökad risk för njursten, förstoppning, hyperkalciuri, hyperkalcemi, kärl- och mjukvävnadsförkalkning, njurinsufficiens samt försämrat upptag av andra mineraler | Kontraindikationer inkluderar hyperkalcemi eller metastatisk förkalkning. Serum 25(OH)D som kroniskt överstiger 50 ng/ml kan vara relaterat till möjliga biverkningar; över 100 ng/ml återspeglar överskott av vitamin D, över 150 ng/ml indikerar intoxikation. Doser under 10 000 IU/dag är osannolikt att orsaka toxicitet hos vuxna. Överdrivet intag av vitamin D är associerat med hyperkalcemi, hyperkalciuri och njursten (när det kombineras med överdrivet kalciumtillskott). Hos känsliga subgrupper (granulombildande sjukdomar, kroniska svampinfektioner, lymfom, behandling med tiaziddiuretika) bör 25(OH)D och kalcium övervakas noggrant. Följ serumkalcium 1 månad efter att ett högdosupplägg med vitamin D har avslutats; om kalcium är förhöjt, avsluta alla kalciumhaltiga vitamin D-tillskott och fördröj fortsatt laddningsbehandling. Förhöjt kalcium trots att kalcium- och vitamin D-tillskott har avslutats kräver övervakning av PTH och remiss till endokrinolog |
Anpassat från Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Högdos vitamin D bör endast tas under medicinsk övervakning. Ditt bariatriska team kommer att fastställa dina doser utifrån dina blodprover.
Källor
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Benhälsa efter obesitaskirurgi: implikationer för behandlingsstrategier för att motverka benförlust. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Denna artikel är endast avsedd som allmän information och ersätter inte personlig medicinsk rådgivning. Diskutera alltid er situation, blodprovsresultat och tillskott med ert bariatiska team eller er vårdgivare.