Preoperativ period
Vitamin D är avgörande för att upprätthålla normala kalciumnivåer genom att hjälpa till med absorptionen. Individer som är överviktiga har större fettmassa, så mer vitamin D krävs för att upprätthålla normala koncentrationer, eftersom vitamin D är fördelat i fettceller1. Peterson et al. noterade en bristfrekvens på 71,4% av 58 studerade patienter, med majoriteten av bristen förekommande i minoritetsraser. Melaninkoncentrationer i huden utgör en riskfaktor för vitamin D-brist, där ökade koncentrationer ger en större risk eftersom melanin hämmar vitamin D-syntesen1. En annan studie visade att 89,7% av patienterna hade 25-OH-D-nivåer under 76,0 nmol/l, 61,2% under 50,0 nmol/l och 25,4% under 25 nmol/l. När BMI ökade i studiepopulationen ökade också frekvensen av vitamin D-brister2.
Postoperativ period
Det finns bevis som tyder på att viktminskningsprocedurer kan orsaka en negativ effekt på benmineraldensiteten, accelerera benförlust och öka benbräcklighet3. Dessa negativa effekter kan dock mestadels återställas med adekvat tillskott efter operationen4. Serumkalciumnivåerna förblir ofta inom normala gränser hos postoperativa patienter, på grund av kroppens regleringsvägar. Tyvärr har överviktiga individer vanligtvis onormala 25(OH)D-nivåer på grund av sekvestrering av vitamin D inom fettvävnad, samt på grund av en stillasittande livsstil med minskad exponering för solljus4. Man tror att förändringar i tarmhormonkoncentrationer efter sleeve-gastrektomi kan orsaka vitamin D-brist hos postoperativa patienter5.
Lu et al. genomförde en tolvårig studie för att observera frakturrisk hos patienter som genomgått bariatriska operationer. Deras resultat visade att av totalt 1.775 patienter som genomgått en restriktiv procedur hade 154 patienter (8,7%) frakturer. Frakturfrekvensen för den kirurgiska gruppen var: 1,6% vid 1 år, 2,37% vid 2 år, 1,69% vid 5 år och 2,06% vid mer än 5 år, med de flesta frakturer förekommande i extremiteterna3.
På samma sätt studerade Mihmanli et al. 119 patienter efter sleeve-gastrektomi och deras vitamin D-nivåer under det första året efter operationen. Tolv månader efter operationen behövde 32,7% av patienterna högdos vitamin D-tillskott för att bekämpa brist5.
Carrasco et al. noterade vitamin D-brist hos patienter med sleeve-gastrektomi som 31,6% pre-op, 5,6% vid 6 månader och 15,8% vid 12 månader efter operationen. Samtidigt observerades hyperparatyreoidism hos 57,9% pre-op, 31,6% vid 6 månader och 5,3% vid 12 månader efter operationen. Bariatriska patienter som uppnådde högre intag av vitamin D och kalcium via kost och tillskott hade minskade nivåer av paratyreoideahormon. Kalciumintag hos patienter, närmare ASMBS-rekommendationerna, visade en koppling till mindre benförlust i ländryggsområdet hos patienter med sleeve-gastrektomi6.
Pluskiewicz et al. noterade minskningar av benmineraldensitet på 1,2% i ryggraden, 7% i lårbenshalsen och 5,3% i hela höften hos patienter med sleeve-gastrektomi 6 månader efter operationen7. En översikt av utvärdering och hantering av benhälsa hos den kirurgiska patienten (Tabell 1) och rekommendationer för kalcium- och vitamin D-tillskott (Tabell 2) beskrivs nedan8
Tabell 1-Utvärdering och hantering av benhälsa hos kirurgiska patienter
| Parameter | Pre-Op Management | Post-Op Management | Treatment |
| Kalcium | Serum paratyreoideahormon, serumkalcium, 25(OH)D, DXA av ryggrad och höft för kvinnor över 65, män över 70, patienter med tillstånd associerade med benförlust eller låg benmassa | 1.200-1.500 mg/d. Övervaka serum paratyreoideahormon, kalcium och 25(OH)D var 6-12 månader och sedan årligen. DXA vid ryggrad och höft 2 år post-op, sedan var 2-5 år | Utvärdera sekundära orsaker om benmassan är låg i pre-op fas. Överväg bisfosfonater när bentäthets T-värdet är <2.5 |
| Vitamin D | 25 (OH)D, serum paratyreoideahormon | 3.000 IE/d behövs för att nå 25(OH)D >30 ng/ml. Övervaka serum paratyreoideahormon och 25(OH)D var 6-12 månader, sedan årligen. 24-timmars urin kalcium vid 6 månader, sedan årligen | För snabb korrigering av vitamin D-brist >3.000 IE och <6.000 IE vitamin D3/d eller 50.000 IE vitamin D2 1-3 gånger/vecka. Svår malabsorption kan kräva högre dosering av <50.000 IE D2 eller D3 1-3 gånger/vecka till en gång dagligen. Hög vitamin D-dosering bör administreras under en begränsad tid och bör övervakas av medicinska experter |
| Protein | Serumalbumin; kan också mäta serumprotein, pre-albumin, DXA av fettfri massa | 60-80 g/d eller 1.1-1.5 g/kg ideal kroppsvikt. Övervaka serumalbumin 6-12 månader och sedan årligen | Oral proteintillskott eller enteral/parenteral nutrition vid behov |
| Fysisk aktivitet | N/A | Måttlig aerob fysisk aktivitet minst 150 minuter/vecka med ett mål på 300 min/vecka. Styrketräning 2-3 gånger/vecka | N/A |
Anpassad från Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Benhälsa efter bariatrisk kirurgi: Implikationer för hanteringsstrategier för att minska benförlust. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabell 2- Rekommendationer för kalcium- och vitamin D-tillskott
| Kalcium | Vitamin D | |
| Tröskelvärden |
Serumkalcium (utan njursjukdom): 9-10.5 mg/dl Serum paratyreoideahormon: hyperparatyreoidism >65 pg/ml |
25(OH)D: referensintervall 30-100 ng/ml; föredraget intervall: 30-50 ng/ml; insufficiens: 20-30 ng/ml, brist <20ng/ml |
| Rutinmässig förebyggande tillskott | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Tillskottskällor |
Kalciumcitrat föredras framför kalciumkarbonat, eftersom det är oberoende av magsyrans absorption | D3 är mer potent än D2, men båda kan vara effektiva och dosberoende |
| Ytterligare överväganden | Delade doser inte större än 600 mg; separerade med minst 2 timmar från järninnehållande produkter; kalciumkarbonat bör tas med måltider, medan kalciumcitrat kan tas med eller utan måltider | För bästa absorption bör vitamin D tas med måltider innehållande en fettkälla |
| Tolerabelt dagligt övre intagsnivå | 19-50 år: 1.500 mg/d, >51 år:2000 mg/d, graviditet/amning:2500 mg/d | >9 år: 4.000 IU/d |
| Säkerhet och riskbedömning | Potentiella negativa effekter av överdriven intag inkluderar ökad risk för njursten, förstoppning, hyperkalciuri, hyperkalcemi, vaskulär och mjukvävnadskalkning, njurinsufficiens och störning av absorptionen av andra mineraler |
Kontraindikationer för vitamin D-tillskott inkluderar patienter med hyperkalcemi eller metastatisk förkalkning Serumnivåer av 25OHD kroniskt >50 ng/mL kan vara relaterade till potentiella negativa effekter. Nivåer av 25(OH)D >100 ng/mL återspeglar överskott av vitamin D, nivåer av 25(OH)D >150 ng/mL indikerar förgiftning. Doser av vitamin D <10,000 IU/d är osannolikt att orsaka toxicitet hos vuxna. Överdriven vitamin D-intag är förknippat med kliniska negativa effekter inklusive hyperkalcemi, hyperkalciuri och njursten (när det tas tillsammans med överdrivet kalciumtillskott) I känsliga subpopulationer (granulom-bildande störningar, kroniska svampinfektioner, lymfom, behandling med tiazid-diuretika), bör nivåerna av 25(OH)D och kalcium övervakas noggrant. Serumnivåer av kalcium bör övervakas 1 månad efter att ha avslutat laddningsregimen av högdos vitamin D-tillskott för att behandla brist. Om kalciumnivåerna är förhöjda bör alla kalciuminnehållande vitamin D-tillskott stoppas och ytterligare vitamin D-laddning bör fördröjas. Förhöjt kalcium trots att kalcium- och vitamin D-tillskott har stoppats kräver PTH-övervakning och remiss till endokrinolog |
Anpassad från Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Benhälsa efter bariatrisk kirurgi: Implikationer för hanteringsstrategier för att dämpa benförlust. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referenser:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Undernäring hos kandidater för bariatrisk kirurgi: Flera mikronäringsbrist före operation. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Bevis för nödvändigheten att systematiskt bedöma mikronäringsstatus före bariatrisk kirurgi. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Frakturrisk efter bariatrisk kirurgi: En 12-årig nationell kohortstudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrisk kirurgi och bensjukdom: från kliniskt perspektiv till molekylära insikter. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effekter av laparoskopisk sleeve-gastrektomi på paratyreoideahormon, vitamin D, kalcium, fosfor och albuminnivåer. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Förändringar i benmineraldensitet efter sleeve-gastrektomi eller gastric bypass: relationer med variationer i vitamin D, ghrelin och adiponektinnivåer. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Benmineralförändringar i ryggrad och proximala lårben hos enskilda överviktiga kvinnor efter laparoskopisk sleeve-gastrektomi: en korttidsstudie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Benhälsa efter bariatrisk kirurgi: implikationer för hanteringsstrategier för att dämpa benförlust. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024