Kalciumbrist hos patienter som genomgått fetmakirurgi

Patienter som väljer att genomgå bariatrisk kirurgi har en ökad risk att utveckla vissa vitamin- och mineralbrister, inklusive kalcium. Denna artikel förklarar kalciums roll, symtomen på kalciumbrist, hur mycket kalcium bariatriska patienter behöver, livsmedelskällor, betydelsen av vitamin D, laboratorietester, typer av kalciumtillskott och hur absorptionen kan förbättras.

Kalciums roll

Kalcium är ett nödvändigt ämne för människans liv. Det är det mest förekommande mineralet i människokroppen: 99 % av kroppens kalcium finns i tänderna och benen, och de återstående 1 % i blodet, nervcellerna och kroppens vävnader. Utöver sin välkända roll för friska tänder och ben är kalcium nödvändigt för tillväxt, underhåll och reproduktion. Det spelar också en roll i blodkoagulering, muskelsammandragning, hormonsekretion samt utvidgning och sammandragning av blodkärlen. Otillräckligt kalciumintag kan bidra till försämrad benhälsa och andra långsiktiga konsekvenser.

Kroppen reglerar serumkalcium strikt: serumnivåerna förändras inte som svar på kalciumintag via kosten. Detta innebär att kroppen använder skelettet som reservoar och källa för kalcium för att upprätthålla konstanta nivåer i blodet, musklerna och den intracellulära vätskan (1).

Skelettet befinner sig i ett konstant omsättningsläge, med regelbundna uttag och inlagringar av kalcium:

• Barn och ungdomar: benbildning (inlagring av kalcium; uppbyggnad av ben) överstiger resorption (uttag av kalcium; nedbrytning av ben) under tillväxtperioder (1).
• Tidig och medelåldern vuxen ålder: båda processerna är relativt lika (1).
• Runt 30 års ålder: vuxna uppnår maximal benmassa. Tillräckligt kalciumintag är viktigt för att säkerställa optimal benmassa och bromsa den benförlust som naturligt uppstår med åldrandet.

Osteopeni, ett tillstånd med lägre bentäthet än normalt, kan leda till osteoporos, vilket ökar risken för benfrakturer, särskilt hos äldre individer (1). Osteoporos gör att benen blir sköra och porösa (som en svamp) och är en av de främsta orsakerna till frakturer i höft, handled, bäcken, revben och ryggkotor. I USA drabbar osteoporos 10 miljoner vuxna, varav 80 % är kvinnor; ytterligare 34 miljoner har osteopeni, ett förstadium till osteoporos; och uppskattningsvis inträffar 1,5 miljoner frakturer årligen på grund av osteoporos (1). Regelbunden fysisk aktivitet och kalciumintag (i rätt mängd och form) tillsammans med vitamin D kan bidra till att minska risken för osteoporos efter bariatrisk kirurgi.

Symtom på kalciumbrist

Att inte få i sig tillräckligt med kalcium från föda och/eller kosttillskott ger inga tydliga symtom på kort sikt. Låga kalciumnivåer över tid kan dock leda till (1):

• Domningar och stickningar i fingrarna
• Muskelkramper och kramper
• Slöhet
• Dålig aptit (detta kan vara svårt att identifiera hos patienter som genomgått bariatrisk kirurgi)
• Onormal hjärtrytm

Om kalciumbrist lämnas obehandlad över tid kan den leda till dödsfall (1).

När kroppen inte får det kalcium den behöver börjar den ta kalcium från skelettet. Med tiden gör detta "stöld" av kalcium att benen blir svampaktiga och betydligt skörare, vilket försämrar den övergripande benhälsan. Det har föreslagits att individer som väljer att genomgå bariatrisk kirurgi löper risk för långsiktiga konsekvenser relaterade till benhälsan (2).

I en studie utvärderades nästan 100 patienter som hade genomgått bariatrisk kirurgi under 20 år, och man rapporterade att 21 av dessa patienter drabbades av sammanlagt 31 frakturer – mer än dubbelt så hög frakturrisk som i den allmänna befolkningen. De flesta frakturer inträffade i genomsnitt sju år efter operationen, främst i händer och fötter; andra lokalisationer omfattade höft, ryggrad och överarm (3). Benförlust är en möjlig biverkning efter alla typer av bariatrisk kirurgi, och ett tillräckligt kalciumintag är en viktig del i att bidra till att förebygga benförlust och frakturer.

Dessutom ökar brister på kalcium och vitamin D risken inte bara för skelettsjukdomar, utan även för tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer, kronisk inflammation och autoimmun sjukdom (t.ex. typ 1-diabetes mellitus, inflammatorisk tarmsjukdom, multipel skleros, reumatoid artrit), metabola störningar (t.ex. metabola syndromet och högt blodtryck) samt perifer kärlsjukdom (4,5).

Hur mycket kalcium?

Det rekommenderade dagliga intaget (RDI) har tagits fram för den allmänna, friska befolkningen, och dessa rekommendationer gäller inte alltid patienter som genomgått bariatrisk kirurgi.

Grupp	Kalcium per dag
RDI: män 19–70 år och kvinnor 19–50 år	1 000 mg (1)
RDI: män 71+ år och kvinnor 51+ år	1 200 mg (1)
ASMBS: justerbart gastric band, sleeve gastrektomi och Roux-en-Y gastric bypass	1 200–1 500 mg kalciumcitrat i uppdelade doser (6)
ASMBS: biliopankreatisk diversion med duodenal switch	1 800–2 400 mg (7)

Enligt American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) bör patienter som genomgår bariatrisk kirurgi få kalcium från kost och kosttillskott, där proportionen av varje beror på typen av operation (6,7). Det är mycket viktigt att låta kontrollera er kalciumnivå via laboratorieprov så att er bariatrisk kirurg kan fastställa er individuella kalciumrekommendation utifrån er medicinska historik, laboratorieprov och ert personliga kalciumintag via mat.

Matkällor till kalcium

Det är också viktigt att äta livsmedel rika på kalcium. Livsmedel som innehåller kalcium omfattar (1,8):

• Mejeriprodukter (företrädesvis fettsnåla eller fettfria)
• Bladgrönsaker (spenat, grönkål och senapsgrönt)
• Kalciumberikade produkter, såsom soja, tofu, rismjölksdrycker, apelsinjuice och frukostflingor
• Selleri, broccoli, sesamfrön och kål

Allt kalcium från maten tas inte upp i tarmen. Människor absorberar cirka 30 % av kalciumet i livsmedel, men detta varierar beroende på vilken typ av livsmedel som konsumeras (1). Teoretiskt sett kan detta förvärras av typen av bariatrisk kirurgi.

Vilka grupper av individer löper risk för otillräckligt kalciumintag?

Utöver bariatrisk kirurgi finns det andra orsaker (eller en kombination av orsaker) till varför någon kan löpa risk för otillräckligt kalciumintag:

• Kvinnor efter klimakteriet: löper ökad risk för benförlust på grund av minskad östrogenproduktion, vilket både ökar bennedbrytningen och minskar kalciumabsorptionen (1). Tillräckligt kalciumintag via kosten kan bidra till att bromsa takten för benförlust hos alla kvinnor; kvinnor efter klimakteriet bör diskutera alla behandlingsalternativ med sin läkare (1).
• Laktosintolerans: individer som undviker mejeriprodukter löper ökad risk för otillräckligt kalciumintag (1). Forskning tyder på att de flesta personer med laktosintolerans kan konsumera upp till 12 gram laktos – mängden i cirka 240 ml mjölk – med minimala eller inga symtom, särskilt när det kombineras med annan mat (1). Vissa bariatripatienter utvecklar varierande grader av laktosintolerans efter operationen (9).
• Kumjölksallergi: även detta är en riskfaktor, även om tillståndet är ganska ovanligt (1). Personer med laktosintolerans och de med kumjölksallergi kan välja alternativa kalciumrika livsmedel, såsom grönkål, pak choi, kinesisk kål, broccoli, bladdelen av grönkål och berikade livsmedel (1).
• Vegetarianer och veganer: vissa löper risk på grund av ett potentiellt högre intag av oxalsyra och fytinsyra från en växtbaserad kost, vilket minskar kalciumabsorptionen (1,8). Alla vegetarianer följer inte samma kostupplägg, så var och en bör bedömas individuellt.

Vitamin D:s betydelse

Vitamin D är nödvändigt för absorptionen av kalcium och hjälper till att upprätthålla adekvata serumnivåer (en komponent i blodet) av kalcium. Flera studier har kopplat låga nivåer av vitamin D till olika sjukdomar, såsom cancer, osteoporos och kardiovaskulär sjukdom (som rör hjärtat och blodkärlen) (10).

De flesta receptfria vitamin D-produkter innehåller vitamin D3 (kolekalciferol). I USA är receptbelagt vitamin D i allmänhet vitamin D2 (ergokalciferol). Vitamin D3 är överlägset vitamin D2 (11).

De flesta patienter efter bariatrisk kirurgi behöver extra vitamin D efter operationen, på grund av minskat upptag av vitamin D i tunntarmen och/eller för att fortsätta behandla en vitamin D-brist före operationen. Vissa patienter kan nå sina målvärden för vitamin D genom noggrant val av sina multivitamin- och kalciumtillskott, medan andra kommer att behöva extra terapeutiskt vitamin D. Tala med din bariatrikkirurg om dina vitamin D-nivåer och hur mycket extra vitamin D du behöver för att optimera din hälsa och kalciumabsorption (kom ihåg att ta hänsyn till vitamin D i dina bariatriska multivitamin- och kalciumcitrat-tillskott).

Kalcium och relaterade laboratorieundersökningar

Kalciumbrist, vilket indikeras av lågt serumkalcium, skulle inte förväntas förrän osteoporos allvarligt har tömt skelettets kalciumförråd (7). Detta innebär att serumkalcium inte är den bästa indikatorn på kalciumstatus.

Paratyreoideahormon (PTH) är den bästa indikatorn på kalciumstatus när det kombineras med serumkalcium, 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D), fosfor och alkaliskt fosfatas (7). Test av bentäthet är också ett utmärkt verktyg för att få en bättre bild av skelettets totala hälsa (7).

Varför behöver patienter efter bariatrisk kirurgi mer kalcium?

Det finns flera skäl till att patienter efter bariatrisk kirurgi behöver extra kalcium efter operationen, utöver det rekommenderade dagliga intaget (RDA). På grund av detta är det viktigt att ta ert kalcium regelbundet enligt anvisning från er bariatrikkirurg för att minska risken för brist och benförlust samt för att förebygga långsiktiga effekter av kalciumbrist.

• Före operationen: upp till 41 % av patienterna kan ha ökad risk för förhöjda PTH-nivåer (12), medan upp till 80 % kan ha vitamin D-brist (13).
• Lågt intag generellt: enligt US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2017–2018 var det genomsnittliga kalciumintaget från mat 1 084 mg/dag för män som var 20 år och äldre och 857 mg/dag för kvinnor (28). Grupper under sitt beräknade genomsnittliga behov (EAR), med en förekomst av otillräckligt intag över 50 %, inkluderade pojkar och flickor i åldern 9–13 år, flickor i åldern 14–18 år, kvinnor i åldern 51–70 år samt män och kvinnor över 70 år (1). Patienter efter bariatrisk kirurgi äter färre kalorier än patienter utan bariatrisk kirurgi, så de flesta, om inte alla, kommer att behöva kalciumtillskott för att nå sitt rekommenderade intag.
• Laktosintolerans: många gastric bypass-patienter (och vissa andra patienter efter bariatrisk kirurgi) utvecklar laktosintolerans efter operationen, vilket gör det svårare att äta livsmedel med högt kalciuminnehåll (9).
• Lägre absorption: hos gastric bypass-patienter har det visats att den faktiska kalciumabsorptionen är lägre efter operationen (14).
• Låga blodnivåer: en studie rapporterade att 48 % av patienterna hade låga kalciumnivåer i blodet två år efter malabsorptiv bariatrisk kirurgi (15).
• Ett multivitamin räcker inte: ett dagligt multivitamin kan kanske inte förhindra kalciumbrist, eftersom många patienter behöver betydligt mer än vad deras multivitamin innehåller, om något alls. De flesta multivitaminer innehåller inte kalcium, och de som gör det innehåller vanligen en mycket liten mängd (100–200 mg per daglig portion).
• Förråden tar slut:

risken för kalciumbrist ökar över tid eftersom kroppen så småningom förbrukar sina kalciumreserver.

Förbikopplat absorptionsställe: vid gastric bypass förbikopplas det primära området för kalciumabsorption, vilket ytterligare ökar behovet av tillskott. Samma område förbikopplas vid biliopankreatisk diversionsoperation med duodenal switch.

Data för duodenal switch: efter biliopankreatisk diversion med duodenal switch upplevde 63% av patienterna D-vitaminbrist, 48% låga kalciumnivåer och 69% en ökning av PTH, vilket indikerar benförlust (16). Benförlust har även observerats hos patienter efter gastric bypass (17), justerbart gastric band (18,19) och sleeve gastrektomi (20).

Typer av kalciumtillskott

Det finns flera typer av kalciumtillskott. Kalciumkarbonat rekommenderas ofta till allmänheten, men det är inte den föredragna källan för patienter som har genomgått obesitaskirurgi enligt ASMBS, som rekommenderar kalciumcitrat (6,7). Kalciumcitrat föredras eftersom:

1. det inte kräver magsyra för absorption (21);
2. det finns en lägre risk för njursten med kalciumcitrat än med kalciumkarbonat (22);
3. kalciumcitrat ger mindre förstoppning än kalciumkarbonat (23);
4. kalciumcitrat kan tas med eller utan måltid, medan kalciumkarbonat måste tas i samband med en måltid (21), vilket kan vara svårt för patienter direkt efter operationen.

Typ	Elementärt kalcium	Anmärkningar
Kalciumcitrat	20–21%	Föredras för bariatripatienter (ASMBS)
Kalciumkarbonat	40%	Behöver magsyra; måste tas med måltid
Kalciumfosfat, laktat, glukonat	–	Inte den föredragna källan för bariatripatienter
Dolomit, ostronskal, benmjöl	–	Undvik: kan innehålla metaller och bly (23)

Kalciumcitrat har mindre elementärt kalcium (20–21%) än kalciumkarbonat (40%) (1,23). Vad betyder elementärt kalcium? Det innebär att den dos som vanligtvis anges på etiketten sedan behöver multipliceras med den procentandel elementärt kalcium som är förknippad med den typen av kalciumtillskott för att avgöra hur mycket kalcium som faktiskt absorberas (dvs. den mängd kalcium som kroppen faktiskt kan använda). Observera att alla Celebrate®-produkter anger doseringen som den elementära mängden och att ni inte behöver göra denna uträkning (YAY!), så i slutändan spelar denna skillnad ingen roll när det gäller Celebrates® produkter.

Vad man ska leta efter i ett kalciumtillskott

• D-vitamin: ert kalciumcitrat­tillskott bör också innehålla D-vitamin.
• Socker: leta efter alternativ som är låga i socker eller sockerfria. Vissa kalciumtillskott liknar godis, och kalorierna ökar snabbt om ni tar tre eller fyra per dag.
• Form: de flesta bariatriska kirurger rekommenderar att man börjar med ett tuggbart eller flytande kalciumcitrat­tillskott som innehåller D-vitamin. Vissa tillåter patienter att senare gå över till tabletter – kontrollera med er bariatrisk kirurg innan ni gör bytet.
• Portionsstorlek: en kapsel, tuggtablett eller tablett motsvarar inte alltid en dos (500 mg) kalciumcitrat.
• Magsbesvär: om du märker magbesvär eller illamående, försök att ta ditt kalciumtillskott tillsammans med mat.
• Form av vitamin D: leta efter vitamin D3 (kolekalciferol) i vattenblandbar form, ibland kallad torrt vitamin D. Fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) behöver vanligtvis fett för optimal absorption; en torr eller vattenblandbar form gör inte det, vilket är idealiskt för bariatripatienter, eftersom måltider kanske inte innehåller tillräckligt med fett och produkten kan tas separat från måltiderna.

Hur man ökar kalciumupptaget / vad som minskar kalciumupptaget

Det finns sätt att säkerställa att du får ut mesta möjliga av dina kalciumtillskott. Tala med din bariatrikirurg och/eller dietist innan du gör några ändringar i din tillskottsregim.

• Se till att ditt kalciumtillskott även innehåller vitamin D3 för att förbättra kalciumupptaget (24).
• Se till att du får i dig tillräckligt med vitamin D, eftersom det förbättrar kalciumupptaget (1).
• Var försiktig med mängden kalcium per dos: upptagningsförmågan minskar när intaget ökar (över 500 mg under en 2-timmarsperiod) (1).
• Ta inte kalcium samtidigt som ditt järn eller ett multivitamin som innehåller järn. Separera kalcium och järn med minst två timmar.
• Inta inte stora mängder produkter rika på tanniner (te, vin, choklad, kaffe) under dagen (24). Detta är särskilt viktigt om du försöker öka dina kalciumnivåer.
• Kostfiber kan minska tarmens absorption av kalcium, så undvik att ta kalciumrika livsmedel eller tillskott samtidigt som livsmedel som innehåller vetekli och havrekli eller andra källor rika på olösliga fibrer (24).
• Nötter, baljväxter, fullkornsprodukter med fiber, vetekli, bönor, frön och sojaisolat innehåller fytinsyra, som binder kalcium och minskar den mängd kroppen kan absorbera – inklusive kalcium från andra livsmedel som äts samtidigt (24).
• Oxalsyra, som finns naturligt i växter såsom spenat, grönkål, sötpotatis, rabarber och bönor, binder kalcium och minskar den mängd kroppen kan absorbera. Till skillnad från fytinsyra binder den inte kalcium från andra livsmedel som äts samtidigt (24).
• Diarré för ämnen snabbt genom tarmarna och ger inte tillräckligt med tid för kalcium att absorberas (24).

Läkemedels–näringsinteraktioner

Dessa kanske inte går att undvika om du har fått besked om att ta dessa läkemedel, men de ökar ytterligare behovet av att kontrollera dina kalciumnivåer enligt rekommendation från din bariatrikirurg.

• Protonpumpshämmare (PPI) och H2-receptorantagonister minskar kalciumupptaget. Dessa används vanligtvis för att behandla halsbränna eller reflux i matstrupen (GERD).
• Sköldkörtelmedicin (såsom Synthroid eller levotyroxin): tala med din bariatrikirurg och/eller apotekare om tidpunkten för dina bariatriska vitaminer, eftersom du kan behöva ändra doseringsschemat.
• Ökad kalciumförlust: personer som tar antiinflammatoriska kortikosteroider för obesitasrelaterad artrit, aluminiuminnehållande antacida eller sköldkörtelhormoner löper ökad risk för kalciumförlust via urin och avföring (1,8).
• Minskad läkemedelsabsorption: att ta kalcium samtidigt som bisfosfonater (används för att behandla osteoporos), fluorokinolon- och tetracyklinantibiotika, levotyroxin eller fenytoin (ett antikonvulsivt läkemedel) minskar läkemedlets absorption (1,8). Separera dessa läkemedel från kalciumtillskott med två timmar.
• Laxermedel: mineralolja och stimulerande laxermedel minskar kalciumabsorptionen (8).
• Glukokortikoider såsom prednison kan orsaka kalciumbrist och så småningom osteoporos när de används under flera månader (25,26).

Att ta för mycket vitamin A kan också öka benresorptionen, så det är viktigt att ta rätt mängd (27). Er bariatrikkirurg kan hjälpa er att avgöra rätt mängd vitamin A utifrån er sjukdomshistoria och laboratorieundersökningar.

För mycket av det goda?

Att ta för mycket kalcium kan orsaka biverkningar, så ta inte mer och börja inte med kalcium utan att tala med er bariatrikkirurg och/eller dietist och få blodprover tagna. Övre gränsen är satt till 2 500 mg/dag för vuxna i åldern 19–50 år och 2 000 mg/dag för vuxna 51 år och äldre, men kom ihåg att detta gäller den allmänna befolkningen (8). Överdrivet kalciumintag kan bidra till vissa typer av njursten, även om nyare forskning tyder på att rätt mängd kalcium (varken för mycket eller för lite) är den bästa strategin för att förebygga njursten (24). Överdrivet kalciumintag kan också leda till förstoppning och kan hämma upptaget av järn och zink från maten (24).

Kalciumbrist är en av de vanligare bristerna som ses hos bariatripatienter efter operation, men den är också en av de mest förebyggbara, eftersom vi har bra laboratorieparametrar för att utvärdera en individs benhälsa. Följ instruktionerna från ert bariatriprogram gällande kalciumtillskott och låt uppföljande blodprover tas i rätt tid. Detta hjälper er att hålla nivåerna av kalcium, PTH och vitamin D inom normalområdet, vilket i slutändan leder till optimal benhälsa livet ut – så att ni kan fortsätta FIRA era framgångar!

* Korrekt tillskott bör ses som en individualiserad regim baserad på varje patients sjukdomshistoria, laboratorieundersökningar och aktuella läkemedelsanvändning. Patienter bör följa instruktionerna från sitt bariatriska operationsteam, gå på uppföljning vid rekommenderade intervall och hålla sig uppdaterade med begärda laboratorieprover.

Denna artikel är endast avsedd för allmän information och ersätter inte personlig medicinsk rådgivning. Diskutera alltid er situation, era blodprovsresultat och er supplementering med ert bariatriteam eller er vårdgivare.