Kalciumbrist hos patienter som genomgått fetmakirurgi

Patienter som väljer att genomgå bariatrisk kirurgi har en ökad risk att utveckla vissa vitamin- och mineralbrister, inklusive kalcium.

Kalciums roll

Kalcium är ett nödvändigt element för människolivet. Det är den mest förekommande mineralen i människokroppen och 99% av kroppens kalcium finns i tänder och ben. Den återstående 1% av kalcium i kroppen finns i blod, nervceller och kroppsvävnad. Förutom den allmänt kända rollen kalcium spelar för hälsosamma tänder och ben, är det också viktigt för tillväxt, underhåll och reproduktion. Det spelar också en roll i blodkoagulering, muskelkontraktion, hormonsekretion och utvidgning och sammandragning av blodkärlen. Att inte få tillräckligt med kalcium kan bidra till dålig benhälsa och andra långsiktiga konsekvenser.

Det är viktigt att notera att kroppen noggrant reglerar serumkalcium. Serumkalciumnivåerna förändras inte i förhållande till kalciumintaget i kosten. Detta innebär att kroppen använder ben som en reservoar och som en källa till kalcium för att upprätthålla konstant nivå av kalcium i blodet, musklerna och intracellulära vätskor (1).

Ben är i ett konstant tillstånd av omsättning med regelbundna uttag och insättningar av kalcium över tid. Benbildning (dvs. insättningar av kalcium; uppbyggnad av ben) överstiger resorption (dvs. uttag av kalcium; nedbrytning av ben) under tillväxtperioder hos barn och ungdomar (1). Under tidig och medelålder är båda processerna relativt lika (1).  Vuxna når maximal benmassa runt 30 års ålder och tillräckligt kalciumintag är viktigt för att säkerställa optimal benmassa och bromsa benförlusten som naturligt sker med åldrandet.  Osteopeni, ett tillstånd med lägre än normal bendensitet, kan leda till osteoporos, vilket ökar risken för benbrott, särskilt hos äldre individer (1).  Osteoporos är ett tillstånd som gör att benen blir sköra och porösa (som en svamp) och är ett allvarligt bekymmer och en ledande bidragande orsak till frakturer i höft, handled, bäcken, revben och ryggkotor.  Osteoporos påverkar 10 miljoner vuxna i USA och 80% av dessa individer är kvinnor (1).  Ytterligare 34 miljoner har osteopeni, vilket är en föregångare till osteoporos (1).  Uppskattningsvis inträffar 1,5 miljoner frakturer årligen i USA på grund av osteoporos (1).  Regelbunden fysisk aktivitet och kalciumintag (av rätt mängd och typ) tillsammans med vitamin D kan hjälpa till att minska risken för osteoporos efter bariatrisk kirurgi. 

Symtom på kalciumbrist  

Att inte konsumera tillräckligt med kalcium från mat och/eller tillskott har inga uppenbara symtom på kort sikt.  Men låga kalciumnivåer under en längre tid kan resultera i domningar och stickningar i fingrarna, muskelkramper, kramper, slöhet, dålig aptit (denna bieffekt kan vara svår att fastställa hos patienter med bariatrisk kirurgi) och onormala hjärtrytmer (1).  Om kalciumbrist lämnas obehandlad över tid kan det leda till döden (1).

När kroppen inte får det kalcium den behöver, börjar den ta kalcium från benen.  Med tiden orsakar denna “stöld” av kalcium från dina ben att de blir svampaktiga och mycket mer sköra, vilket minskar din övergripande benhälsa.  Det har föreslagits att individer som väljer att genomgå bariatrisk kirurgi löper risk för långsiktiga konsekvenser relaterade till benhälsa (2). 

Faktum är att en studie utvärderade nästan 100 patienter som genomgått bariatrisk kirurgi över 20 år och rapporterade att 21 av dessa patienter drabbades av totalt 31 frakturer.  Det är mer än dubbelt så stor frakturrisk som den allmänna befolkningen.  De flesta frakturer inträffade i genomsnitt sju år efter bariatrisk kirurgi, med de primära platserna som händerna och fötterna.  Andra frakturområden inkluderade höften, ryggraden och överarmen (3).  Tyvärr är benförlust en potentiell bieffekt efter alla typer av bariatrisk kirurgi och att få tillräckligt med kalcium är en viktig del av pusslet för att hjälpa till att förhindra benförlust och benfrakturer. 

Dessutom ökar brister i kalcium och vitamin D risken för inte bara skelettsjukdomar, utan även tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer, kronisk inflammation och autoimmun sjukdom (t.ex. typ 1-diabetes mellitus, inflammatorisk tarmsjukdom, multipel skleros, reumatoid artrit), metabola störningar (t.ex. metabolt syndrom och högt blodtryck) och perifer kärlsjukdom (4,5).

Hur mycket kalcium? 

Det rekommenderade dagliga intaget (RDI) utvecklades för den allmänna, friska befolkningen och dessa rekommendationer gäller inte alltid för patienter som genomgått bariatrisk kirurgi.  RDI är 1.000 milligram (mg) kalcium per dag för män i åldrarna 19-70 år och kvinnor i åldrarna 19-50 år behöver.  Män i åldern 71 år och äldre och kvinnor i åldern 51 år och äldre behöver 1.200 mg kalcium per dag för att möta RDI (1). 

Men patienter som genomgått bariatrisk kirurgi har varierande behov.  Den amerikanska föreningen för metabol och bariatrisk kirurgi (ASMBS) rekommenderar 1.200-1.500 mg/dag kalciumcitrat i uppdelade doser (förklaras i nästa stycke) för den justerbara gastriska bandet, sleeve gastrectomy och roux-en-Y gastric bypass (6).  Kalciumrekommendationer för biliopankreatisk diversion med duodenal switch är 1.800-2.400 mg/dag enligt ASMBS (7).  Enligt ASMBS bör patienter som genomgått bariatrisk kirurgi få kalcium från kostkällor och tillskott, med andelen av varje beroende på typen av kirurgi (6,7).  Det är mycket viktigt att få din personliga kalciumnivå kontrollerad via laboratoriestudier så att din bariatrikirurg kan bestämma din individuella kalciumrekommendation baserat på din medicinska historia, laboratoriestudier och personlig kalciumkonsumtion från mat. 

Det är viktigt att notera att den totala dagliga dosen av kalcium bör delas upp i doser om 500-600 mg (dvs. 1.500 mg skulle tas tre gånger per dag vid 500 mg per dosperiod).  Absorptionen av kalcium är högst i doser mindre än eller motsvarande 500 mg (1).  Dessutom bör kalcium aldrig tas samtidigt som järn eller ett multivitamin som innehåller järn.  Dessa produkter bör separeras med minst två timmar.  Dessutom bör varje dos av kalcium separeras med minst två timmar.

Matkällor för kalcium  

Att äta mat rik på kalcium är också viktigt.  Kalciuminnehållande livsmedel inkluderar mejeriprodukter (helst fettsnåla eller fettfria), bladgrönsaker (spenat, grönkål och senapsgrönsaker) och kalciumberikade livsmedelsprodukter, såsom soja, tofu, risdrycker, apelsinjuice, spannmål, etc.  Andra livsmedel som innehåller kalcium inkluderar selleri, broccoli, sesamfrön och kål (1,8). 

Inte allt kalcium som konsumeras från kostkällor absorberas i tarmen.  Människor absorberar cirka 30% av kalciumet i livsmedel, men detta varierar beroende på vilken typ av mat som konsumeras (1).  Denna brist på absorption kan i teorin förvärras av typen av bariatriskt kirurgi.

Vilka grupper av individer löper risk för kalciumbrist? 

Förutom bariatriskt kirurgi finns det andra skäl eller en kombination av skäl till varför någon kan vara i riskzonen för kalciumbrist.  Postmenopausala kvinnor löper en ökad risk för benförlust på grund av minskad östrogenproduktion, vilket både ökar benresorptionen och minskar kalciumabsorptionen (1).  Att konsumera tillräckliga mängder kalcium från kostkällor kan hjälpa till att sakta ner benförlusten hos alla kvinnor, men postmenopausala kvinnor bör diskutera alla behandlingsalternativ med sin läkare (1).

Individer med laktosintolerans som undviker mejeriprodukter löper en ökad risk för kalciumbrist (1).  Forskning tyder på att de flesta individer med laktosintolerans kan konsumera upp till 12 gram laktos, som mängden i 8 ounces mjölk, med minimala eller inga symtom, särskilt när det kombineras med annan mat (1).  Vissa bariatriska patienter utvecklar varierande grader av laktosintolerans efter sin bariatriska kirurgi (9).  Individer som är allergiska mot komjölk löper också risk för kalciumbrist, men detta tillstånd är ganska sällsynt (1).  Det finns alternativa former av kalciumrika livsmedel som både laktosintoleranta individer och de med komjölksallergi kan välja, såsom grönkål, bok choy, kinesisk kål, broccoli, kål och berikade livsmedel (1). 

Vissa vegetarianer och vissa veganer löper också risk för kalciumbrist på grund av ett potentiellt högre intag av oxalsyra och fytinsyra från en växtbaserad kost (1,8).  Oxalsyra och fytinsyra minskar kalciumabsorptionen.  Men inte alla vegetarianer följer samma kostplan och varje individ bör utvärderas individuellt för kalciumtillräcklighet. 

Vikten av vitamin D

Vitamin D är nödvändigt för absorptionen av kalcium och hjälper till att bibehålla adekvata serum (dvs. en komponent av blodet) nivåer av kalcium.  Flera studier har kopplat låga nivåer av vitamin D till olika sjukdomar, såsom cancer, osteoporos och kardiovaskulär (dvs. som rör eller påverkar hjärtat och blodkärlen) sjukdom (10). 

De flesta receptfria vitamin D-produkter finns i en form som kallas vitamin D3 eller kolekalciferol.  Generellt sett är receptbelagd vitamin D i USA vitamin D2 eller ergokalciferol.  Vitamin D3 är överlägsen vitamin D2 (11).

De flesta patienter som genomgår bariatrisk kirurgi behöver extra vitamin D-tillskott postoperativt på grund av minskad absorption av vitamin D i tunntarmen postoperativt och/eller för att fortsätta behandla en preoperativ vitamin D-brist.  Vissa patienter kan uppnå önskade vitamin D-nivåer genom noggrant val av sina multivitamin- och kalciumtillskott, medan andra patienter kommer att behöva ytterligare terapeutiskt vitamin D.  Prata med din bariatrikirurg om dina vitamin D-nivåer och hur mycket extra vitamin D du behöver ta för att optimera din hälsa och kalciumabsorption (kom ihåg att räkna med vitamin D som finns i ditt bariatriska multivitamin och kalciumcitratstillskott).

Kalcium och relaterade laboratoriestudier  

Kalciumbrist som noteras genom lågt serumkalcium förväntas inte förrän osteoporos har allvarligt tömt skelettet på kalciumreserver (7).  Detta betyder att serumkalciumnivåer inte är den bästa indikatorn för kalciumnivåer. 

Paratyreoideahormon, som vanligtvis kallas PTH, är den bästa indikatorn för kalciumstatus när det kombineras med serumkalcium, 25-hydroxyvitamin-D (25(OH)D), fosfor och alkaliskt fosfatas (7).  Dessutom är bentäthetstestning ett utmärkt verktyg för att få en bättre bild av hela kroppens benhälsa (7).   

Varför behöver bariatripatienter mer kalcium? 

Det finns flera anledningar till varför patienter som genomgår bariatrisk kirurgi behöver extra kalcium efter bariatrisk kirurgi utöver RDA.  På grund av de skäl som anges nedan är det viktigt att patienter som genomgår bariatrisk kirurgi regelbundet tar sitt kalcium enligt anvisningarna från sin bariatrikirurg för att minska risken för brist, benförlust och förhindra långsiktiga utmaningar från effekterna av kalciumbrist.

• Före operationen kan upp till 41% av patienterna ha en ökad risk för förhöjda PTH-nivåer (12), medan upp till 80% av patienterna kan uppvisa vitamin D-brist (13).

• Enligt den nationella hälso- och näringsundersökningen (NHANES) från 2017-2018 var det genomsnittliga kalciumintaget från mat för män i åldern tjugo och äldre 1 084 mg/dag beroende på livsstadiumgrupp och kvinnors genomsnittliga kalciumintag var 857 mg/dag (28).  Grupper som låg under deras respektive uppskattade genomsnittliga krav (ERA) och därför hade en bristprevalens på över 50% inkluderade pojkar och flickor i åldern 9-13 år, flickor i åldern 14-18 år och kvinnor i åldern 51-70 år, och både män och kvinnor över 70 år (1).  Vi vet att patienter som genomgår bariatrisk kirurgi konsumerar färre kalorier än patienter som inte genomgår bariatrisk kirurgi och därför kan man dra slutsatsen att de flesta, om inte alla, patienter som genomgår bariatrisk kirurgi kommer att behöva något kalciumtillskott för att nå sitt rekommenderade intag.

• Många gastrisk bypass-patienter (och några andra patienter som genomgår bariatrisk kirurgi) utvecklar laktosintolerans efter sin bariatrisk kirurgi vilket gör det svårare att äta kalciumrika livsmedel (9).

• Hos gastrisk bypass-patienter har det visats att den sanna kalciumabsorptionen minskar efter bariatrisk kirurgi (14).

• En studie rapporterade att 48% av patienterna hade låga kalciumnivåer i blodet två år efter deras malabsorptiva bariatrisk kirurgi (15).

• Ett dagligt multivitamin kan inte förhindra en kalciumbrist eftersom så många patienter behöver mer än vad som ingår i deras dagliga multivitamin, om det ens gör det.  Faktum är att de flesta multivitaminer inte innehåller kalcium och om de gör det, är det vanligtvis en mycket liten mängd (100-200 mg per daglig dos).

• Tänk på att risken för kalciumbrist ökar med tiden när kroppen så småningom får slut på kalciumförråd.

• Om du valde gastric bypass, så har det primära området för absorption av kalcium förbipasserats och detta ökar ytterligare ditt behov av kalciumtillskott.  Samma område förbipasseras också vid biliopankreatisk diversion med duodenal switch.

• Efter biliopankreatisk diversion med duodenal switch upplevde 63% av patienterna vitamin D-brist, 48% upplevde låga kalciumnivåer och 69% av patienterna upplevde en ökning av PTH, vilket indikerar benförlust (16).  Benförlust har också observerats hos gastric bypass (17), justerbar gastrisk band (18,19) och sleeve gastrektomi patienter (20).

Typer av kalciumtillskott  

Det finns flera typer av kalcium när det gäller tillskott.  Ett av de vanliga kalciumtillskotten som rekommenderas till allmänheten är kalciumkarbonat.  Men kalciumkarbonat är inte den föredragna källan till kalciumtillskott för patienter med bariatrisk kirurgi enligt ASMBS.  ASMBS rekommenderar att patienter med bariatrisk kirurgi tar kalciumcitrat-tillskott (6,7).  Kalciumcitrat är den föredragna källan till kalciumtillskott för patienter med bariatrisk kirurgi eftersom 1) det inte kräver magsyra för att hjälpa till med absorptionen (21), 2) det finns mindre risk för njursten när man tar kalciumcitrat jämfört med kalciumkarbonat (22), 3) kalciumcitrat är mindre förstoppande jämfört med kalciumkarbonat (23), och 4) kalciumcitrat kan tas med eller utan en måltid, medan kalciumkarbonat måste tas med en måltid (21), vilket ofta kan vara svårt för den omedelbara postoperativa bariatrisk kirurgipatienten. 

Men kalciumcitrat har mindre elementärt kalcium (20-21%) jämfört med kalciumkarbonat (40%) (1,23).  Vad betyder elementärt kalcium?  Detta betyder att doseringen som vanligtvis anges på etiketten då måste multipliceras med procentandelen elementärt kalcium som är förknippad med den typen av kalciumtillskott för att bestämma hur mycket kalcium som faktiskt absorberas (dvs. mängden kalcium kroppen faktiskt kan använda).  Kom ihåg att alla Celebrate®-produkter listar doseringen som den elementära mängden och du behöver inte göra denna matematik (YAY!), så slutligen spelar denna skillnad ingen roll när det gäller Celebrate’s®-produkter.

Det rekommenderas att undvika kalciumtillskott gjorda av dolomit, ostronskal och benmjöl eftersom dessa kan innehålla metaller och bly (23).  Andra kalciumsalter inkluderar kalciumfosfat, kalciumlaktat och kalciumglukonat, men dessa är inte den föredragna källan till kalcium för patienter med bariatrisk kirurgi.  

Det rekommenderas att ditt kalciumcitrat-tillskott också innehåller vitamin D.  Det är idealiskt att leta efter alternativ som är låga i socker eller sockerfria.  Kom ihåg att vissa kalciumtillskott liknar godis och kaloriantalet kan snabbt öka, särskilt om du måste ta tre eller fyra kalciumtillskott dagligen.

De flesta bariatrikirurger rekommenderar att deras patienter börjar med ett tugg- eller flytande kalciumcitrat-tillskott som innehåller vitamin D.  Vissa kirurger tillåter patienter att gå över till en tablettprodukt, men se till att kontrollera med din bariatrikirurg innan du gör det bytet. 

Se till att kontrollera dosstorleken på ditt kalciumtillskott; en tablett, tuggtablett, etc. är inte alltid lika med en dos (dvs. 500 mg) kalciumcitrat.  Om du märker magbesvär eller illamående, försök att ta ditt kalciumtillskott med mat för att minska gastrointestinala besvär. 

Slutligen, överväg formen av vitamin D.  Du bör inte bara leta efter vitamin D3 eller kolekalciferol.  Du bör också leta efter en vattenlöslig form av detta näringsämne.  Ibland kallas detta också för torrt vitamin D.  Typiskt kräver fettlösliga vitaminer (dvs. vitaminerna A, D, E och K) fett för optimal absorption.  En torr eller vattenlöslig form av dessa näringsämnen kräver inte fett för absorption och detta är idealiskt för bariatripatienten eftersom måltider kanske inte innehåller tillräckligt med fett för att optimera absorptionen och/eller patienter kan ta produkten separat från måltider. 

Hur man ökar kalciumabsorptionen/Vad minskar kalciumabsorptionen

  Det finns sätt att säkerställa att du får mest valuta för pengarna när du tar kalciumtillskott.  Se till att prata med din bariatrikirurg och/eller dietist innan du gör några ändringar i ditt tillskottsregim.  

• Säkerställ att ditt kalciumtillskott också innehåller vitamin D3 för att förbättra kalciumabsorptionen (24).

• Säkerställ att du får tillräckliga mängder vitamin D eftersom detta näringsämne förbättrar kalciumabsorptionen (1).

• Var försiktig med mängden kalcium som konsumeras per dosperiod.  Absorptionseffektiviteten minskar när kalciumintaget ökar (över 500 mg under en 2-timmarsperiod) (1).

• Ta inte kalcium samtidigt som ditt järn eller ett multivitamin som innehåller järn.  Separera kalcium och järn med minst två timmar.

• Konsumera inte en hög mängd tanninrika produkter (te, vin, choklad, kaffe) under dagen (allmänt intag) (24).  Detta är särskilt viktigt för dem som försöker öka sina kalciumnivåer.

• Kostfiber kan minska tarmabsorptionen av kalcium, så undvik att äta kalciumrika livsmedel eller ta dina kalciumtillskott samtidigt som livsmedel som innehåller vetekli och havrekli eller andra källor rika på olösliga fibrer till exempel (24).

• Nötter, baljväxter, fiberinnehållande fullkornsprodukter, vetekli, bönor, frön och sojaisolat innehåller fytinsyra som kan binda till kalcium och minska mängden kalcium som kroppen kan absorbera (24).  Att äta livsmedel rika på fytater kommer att binda kalcium från andra livsmedel som konsumeras samtidigt (24).

• Oxalsyra, som naturligt finns i vissa växter, såsom spenat, grönkål, sötpotatis, rabarber och bönor, binder till kalcium och minskar mängden kalcium som kroppen kan absorbera (24).  Till skillnad från fytinsyra binder oxalsyra inte kalcium från andra livsmedel som konsumeras samtidigt (24).

• Diarré förflyttar ämnen genom tarmarna ganska snabbt, vilket inte tillåter tillräckligt med tid för kalcium att absorberas (24).

Det finns också ett par läkemedels-näringsämnesinteraktioner när det gäller kalcium.  Dessa kanske inte kan förebyggas om du blir tillsagd att ta dessa mediciner (bara något att ha i åtanke och ytterligare ökar behovet av att få kalciumnivåerna kontrollerade enligt rekommendation av din bariatrikirurg).  Om du tar protonpumpshämmare (PPI) eller H2-receptorantagonister, så minskar det absorptionen av kalcium.  PPI eller H2-receptorantagonister är mediciner som vanligtvis används för att behandla halsbränna eller esofageal reflux (GERD).  Om du tar sköldkörtelmediciner, såsom synthroid, levotyroxin, etc., är det viktigt att prata med din bariatrikirurg och/eller farmaceut om tidpunkten för dina bariatrivitaminer, eftersom du kan behöva ändra doseringsschemat på grund av att du tar denna typ av medicin.  Personer som tar antiinflammatoriska kortikosteroider för fetmarelaterad artrit, aluminiumhaltiga antacida eller sköldkörtelhormoner löper en ökad risk för förlust av kalcium i urin och avföring (1,8).  Att ta kalcium samtidigt som följande mediciner kommer att minska absorptionen av medicinen: bisfosfonater (används för att behandla osteoporos), fluorkinolon- och tetracyklinklasserna av antibiotika, levotyroxin och fenytoin (ett antikonvulsivt medel) (1,8).  Därför rekommenderas det att separera de nämnda medicinerna med kalciumtillskott med två timmar.  Mineralolja och stimulerande laxermedel minskar kalciumabsorptionen (8).  Glukokortikoider, såsom prednison, kan orsaka kalciumbrist och så småningom osteoporos när de används under månader (25,26).

Att ta för mycket vitamin A kan också öka benresorptionen så det är viktigt att ta rätt mängd vitamin A (27).  Din bariatrikirurg kan hjälpa dig att bestämma rätt mängd vitamin A för dig baserat på din medicinska historia och laboratoriestudier.

För mycket av det goda? 

Att ta för mycket kalcium kan orsaka biverkningar, så ta inte mer eller börja med kalcium utan att prata med din bariatrikirurg och/eller dietist och få blodprov gjort.  Den övre gränsen är satt till 2.500 mg/dag för vuxna i åldern 19-50 år och 2.000 mg/dag för vuxna i åldern 51 och äldre, men kom ihåg att detta är för allmänna befolkningen (8).  Överdriven kalciumintag kan bidra till vissa typer av njurstenar, men nyare forskning tyder på att ta rätt mängd kalcium (inte för mycket, inte för lite) är den bästa strategin för att förebygga njurstenar (24).  Överdriven kalciumintag kan också leda till förstoppning och kan hämma absorptionen av järn och zink från mat (24).  

Av notis: Om du inte tar dina vitaminer kan du inte förebygga brister. Medan det är viktigt att vara bekymrad över vilket märke du tar och vad som finns i dina vitaminer och mineraler, är det lika viktigt att komma ihåg att ta dem dagligen. Det är också viktigt att nämna att ditt bariatrisk vitamin- och mineralregim är lika viktigt det första året efter bariatrisk kirurgi som det är tio eller fler år efter din bariatrisk kirurgi (faktum är att risken för näringsbrister faktiskt ökar med tiden), så sluta inte ta dina bariatrisk vitaminer och mineraler som rekommenderas av din bariatrisk kirurg.* Var också säker på att följa upp med din bariatrisk kirurg och fortsätta att få dina laboratorietester gjorda i tid för att spåra din näringsstatus. De flesta näringsbrister är lättare att förebygga än att behandla, så kom ihåg att ta dina bariatrisk vitaminer och mineraler dagligen. Var säker på att berätta för din läkare, apotekare och andra vårdgivare om några mediciner och/eller kosttillskott du tar.

Kalcium är en av de vanligare bristerna som ses hos den postoperativa bariatrisk patienten, men är också en av de mest förebyggbara eftersom vi har bra laboratorieparametrar för att utvärdera en individs benhälsa. Var säker på att följa instruktionerna från ditt bariatrisk program när det gäller kalciumtillskott. Var säker på att få uppföljande blodtester gjorda i tid. Detta kommer att hjälpa dig att hålla dina kalcium-, PTH- och vitamin D-nivåer inom normala gränser, vilket i slutändan leder till optimal benhälsa för livet för att fortsätta FIRA dina framgångar!

* Korrekt tillskott bör ses som ett individuellt regim baserat på varje patients individuella medicinska historia, laboratoriestudier och nuvarande medicinanvändning. Patienter bör följa instruktionerna från sitt bariatrisk kirurgiteam. Patienter bör också vara säkra på att följa upp med sitt bariatrisk kirurgiteam med frekventa intervaller som rekommenderas och hålla sig uppdaterade med begärda laboratorietester.

Referenser:

1. Nationella institutet för hälsa: Kontoret för kosttillskott. Kalcium Kosttillskott Faktablad. Tillgänglig online: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Åtkomst den 17 december 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Förekomst av benförlust, fall och frakturer efter Roux-en-Y gastric bypass för sjuklig fetma. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Endocrine Society. Nyhetsrum. Bariatrisk kirurgi ökar risken för frakturer. Tillgänglig online: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Åtkomst den 16 december 2015.

4. Peterlik M, Cross HS. Vitamin D och kalciumbrister predisponerar för flera kroniska sjukdomar. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Vitamin D-epidemin och dess hälsoeffekter. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Kliniska riktlinjer för perioperativ närings-, metabolisk och icke-kirurgisk stöd av den bariatrisk kirurgipatienten – 2013 uppdatering: Samponsorerad av American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, och American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al.  American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient.  Surg Obes Related Dis.  2008;4:S73-108.

8. National Institutes of Health:  Office of Dietary Supplements.  Calcium Fact Sheet for Consumers.  Available online:  https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf.  Accessed March 30, 2016.

9. The Southeast United Dairy Industry Association, Inc.  Dairy Delivers Blog.  Available online: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/.   Accessed March 29, 2016.

10. Linus Pauling Institute: Micronutrient Information Center.  Vitamin D.  Available online: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention.  Accessed March 31, 2016.

11. Moyad MA.  Vitamin D: A Rapid Review.  Dermatology Nurs.  2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al.  Näringsintag och förekomst av näringsbrister före operation hos en spansk sjukligt fet befolkning.  Obes Surg.  2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al.  Oförändrad hypovitaminos D och sekundär hyperparatyreoidism vid sjuklig fetma efter bariatrisk kirurgi.  Obes Surg.  2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al.  Den sanna fraktionerade kalciumabsorptionen minskar efter Roux-en-Y gastric bypass-kirurgi.  Obesity.  2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al.  Serum fettlöslig vitaminbrist och onormal kalciummetabolism efter malabsorptiv bariatrisk kirurgi.  J Gastrointest Surg.  2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al.  Kalcium- och vitamin D-brist och förhöjt paratyreoideahormon efter biliopankreatisk diversion.  Obes Surg.  2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al.  Ben och gastric bypass-kirurgi: effekter av dietärt kalcium och vitamin D.  Obes Res.  2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al.  Benmetabolism och risk för sekundär hyperparatyreoidism 12 månader efter gastrisk bandning hos överviktiga premenopausala kvinnor.  Int J Obes Relat Metab Disord.  2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al.  Gastrisk bandning inducerar negativ benremodellering i avsaknad av sekundär hyperparatyreoidism: potentialen för serumtelopeptider för uppföljning.  Int J Obes.  2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ.  Benförlust efter bariatrisk kirurgi: orsaker, konsekvenser och hantering.  Lancet Diabetes Endocrinol.  2014;2(2):165-74.

21. Harvard Medical School: Harvard Health Publications.  Vad du behöver veta om kalcium.  Available online: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium.  Accessed March 29, 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS.  Strategier för att förhindra kalciumoxalatstenar.  CMAJ.  2006;174(10):1407-9.

23. Brigham and Women’s Hospital.  Allt om kalciumtillskott.  Available online:  http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10.  Accessed December 17, 2015.

24. Arizona Cooperative Extension.  Riktlinjer för kalciumtillskott.  Available online: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf.  Accessed March 30, 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, red.  PDR för näringstillskott.  Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001.

26. Mineraler.  Läkemedelsfakta och jämförelser.  St. Louis:  Fakta och jämförelser; 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al.  American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, och American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice för perioperativ närings-, metabolisk och icke-kirurgiskt stöd för den bariatrisk patient.  Endocrin Prac.  2008;14(Suppl1):1-83.

28. Vad vi äter i Amerika, NHANES 2017-2018. Tabell 1. Näringsintag från mat och drycker: Genomsnittliga mängder som konsumeras per individ, efter kön och ålder, i USA, 2017-2018. Tillgänglig online: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Åtkomst den 13 oktober 2020. 

 

---